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【家族のための認知を疑うチェックリスト】 現在の日常生活と１年前の状態を比べた本人の様子について３段階で、それぞれの項目をチェックして下さい。 ■ 曜日や月がわかるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 前と同じように道がわかるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 住所・電話番号を覚えているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 物がいつもしまわれている場所を覚えているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 物がいつもの場所にないとき、見つけることができるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ いつものように家事ができているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 自分で状況にあった着衣や更衣ができるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 買い物でお金を払えるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 身体の具合が悪くなったわけではないのに、行動が不活発になったか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 本の内容やテレビの筋がわかるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 手紙を書いているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 数日前の会話を覚えているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 数日前の会話を思い出そうとしても難しいか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 会話の途中で言いたいことを忘れることがあるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 会話の途中で適切な単語が出てこないことがあるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ よく知っている人の顔がわかるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ よく知っている人の名前を覚えているか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ その人たちがどこに住んでいるか、仕事などがわかるか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった ■ 最近のことを忘れっぽくなったか 変わらない 多少悪くなった とても悪くなった

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